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当代名老中医经验集卷一(袁家玑)

2019-05-10 21:07栏目:运动健康

“浙派中医”中的伤寒学派,以《伤寒论》为学术研究的主要对象,其经历了孕育、成长、兴盛几个发展阶段,大大提高了中医学的临证水平,其发展史是浙江中医学术发展史的重要组成部分。浙江医家对《伤寒论》进行探讨研究颇多,主要始于宋代,代表人物有宋代吴兴(今浙江湖州)的朱肱,著有《南阳活人书》;明代余杭(今浙江杭州)的陶华,著有《伤寒六书》《伤寒全生集》等;清代慈溪(今浙江宁波)的柯琴,著有《伤寒来苏集》;清代秀水(今浙江嘉兴)的徐彬,著有《伤寒一百十三方发明》《伤寒论注》《金匮要略论注》等。兹将“浙派中医”伤寒学派的学术特点介绍如下。

伤寒学家袁家玑临证旨要

旨遵《内经》,以经解义

袁金声 袁端红整理

朱肱根据《素问·热论》中有关外感热病的内容,首倡六经即经络说,认为伤寒六经就是足三阳、足三阴六条经络,是辨病位之纲。他指出《伤寒论》三阴三阳学说是从《素问·热论》的理论发展而来,并据此提出六经纲要。徐彬在《金匮要略论注》中对《金匮要略》的条文进行注释时,经常引用《内经》中的原文,追本溯源,以经解义。如对“色白者,亡血也”一条,其引用《灵枢·决气》曰:“血脱者色白,夭然不泽。”又引《灵枢·五色》中“白为寒”一句,指出色白也见于寒邪为病。

编者按:袁家玑教授,贵州省贵阳市人,中医药世家出身,一代名医施今墨先生高足,为国内著名伤寒学者。

法宗六经,合以八纲

袁氏研究《伤寒论》溯源流、明版本;论贡献、述发展;究六经、识本质;辨寒温、谈异同;论厥阴,正歧义。数十年学仲景之法,锲而不舍,博学不穷,笃行不倦,诚为后学之师。

朱肱从众多的六经具体病证中提纲挈领,突出了表里阴阳的辨证大纲,其中亦包括寒热虚实之证,因此也开创了以八纲论六经的重要方法。陶华在《伤寒六书》中对伤寒证候的表里、寒热、阴阳、虚实见证亦作了细致论述。柯琴将《伤寒论》方按六经分类,将六经与八纲辨证相结合,认为六经病证之各异,缘由人体阴阳气血之不同,从而使疾病表现的表里寒热虚实有别。其充分发挥了仲景的六经辨证,指出六经辨证实涵八纲辨证。

袁氏临证治病,兼采各家所长,立方遣药,不图矜奇,精炼平正,善用经方治疗重证。擅长内科杂病及温病诊治,对冠心病及中风等病辨证论治尤多心得。

立足伤寒,兼论温病

袁氏曾与任应秋等发起成立“全国仲景学术研讨会”研究发展仲景学说,又为筹建贵阳市中医院及筹建贵阳中医学院努力工作。

余杭陶华习儒精医,其所著的《伤寒全生集》,不仅对仲景伤寒学说阐发有功,而且在揭示温热病病机、诊治及理法方药等方面都有卓见,是一部承前启后的重要著作。是书一直被叶天士祖辈数世奉为业医读本,对叶氏学术思想颇具影响,其《温热论》中诸多内容均从该书中汲取精华,并结合其临证实践而成。如《伤寒全生集》云:“风寒中人,先入营卫……风为阳邪,阳邪传卫,阴血自燥,热入膀胱,壬病逆传于丙,丙丁兄妹,由是传心。”初步阐明了温热病病变的中心在营卫气血,传变过程可出现“逆传”,对叶天士总结温病卫气营血的传变规律影响颇深。

1985年联合10位中医老专家向省政府上书,为振兴贵州中医事业奔走呼号,献计献策。

意承仲景,别有发挥

学之之博,未若知之之要;知之之要,未若行之之实。

柯琴著《伤寒来苏集》,对《伤寒论》进行注疏,影响深远。他认为《伤寒论》乃百病立法,不仅为外感热病所设,杂病以及其他各科疾病皆寓意其中,视其为阐述辨证论治规律的专书,还明确指出临证划分阴阳的总纲为是否发热恶寒。柯氏独创六经“地面”说,力求将伤寒六经病证的发生和演变落实到人体的形态结构上,十分重视疾病的具体定位。其还补充三阴合病说,认为合病、并病不独三阳病存在,三阴病以及三阴病和三阳病之间亦普遍存在。徐彬著《金匮要略论注》,采用先注释后论述的方法,逐条对原文的脉因、证治和方药进行注解阐释,其博采众家之言,引经据典,质疑校勘,对仲景学说进行了充分发挥。

———朱熹《朱子语类》

总的来说,“浙派中医”的伤寒学派丰富了外感病理论,弥补了仲景详寒略温的不足,并且扩大了六经分证,对仲景学说进行了补充和发挥。在整个伤寒学术的发展传承过程中,他们做出了巨大贡献。

善学者尽其理,善行者究其难。

———《荀子·大略》

袁家玑,男,1913年生,贵州省贵阳市人。祖父袁训皆,号袁九公,为清末贵阳名中医,父袁平甫,精于中药业务,开设“袁体德堂”中药铺。袁氏自幼深受家庭熏陶,耳濡目染,少年即热心中医。1931年,袁氏赴京学医,考入由名医肖龙友、孔伯华举办的北平国医学院,不久转入名中医施今墨举办的华北国医学院就读,四易寒暑,以优异成绩毕业;后又随施今墨老师临证实习一年,甚得赞许,被誉为施老高足。袁氏这段时间的经历和学习,为他以后在中医事业的发展奠定了坚实的基础。

袁氏1936年秋返回贵阳,参加贵州省民政厅中医开业考试并获第一,次年即正式开业。时值瘟疫流行,求医者甚众,他据证而辨,以温病论治,疗效极佳,一时名噪省城,20余岁即蜚声医林,成为当时贵阳四大名医之一。

解放后,袁氏除参加联合诊所工作外,还任贵阳市卫生工作者协会副主任、市门诊部中医科主任等职;1956年任贵阳市卫生局副局长;1965年任贵阳中医学院副院长;1978年任院长、第一卷410教授;1984年至今,任名誉院长。在解放后40余年的时间内,袁氏多次被评为省、市及全国劳模,当选为省、市及全国人民代表,省政协第四、五、六届副主席和其他许多社会兼职,在教育卫生战线上作出了 无私的奉献。

袁氏著述颇丰,除担任《贵州民间药草》、《医林拔萃》等书的主编外,还参与以下医籍和全国、地方性教材的审定、撰写、顾问等工作:如《实用中医内科学》、《中医药科研资料汇编》、《中国名医名方》、《名医名方录》、《内经阐释》、《中医症状鉴别诊断学》、《伤寒论症状鉴别纲要》、《伤寒论讲义》、《中医内科》、《中医基础》等。发表了《心病辨证论治的体会》、《冠心病的治疗经验》、《治疗中风的点滴体会》、《对伤寒论厥阴病的认识》、《炙甘草汤治疗脉结代心动悸的体会》、《学习伤寒论的一些体会》、《矽肺的中医治疗》、《袁家玑教授治疗经验》、《对发展我省中医事业的建议》等数十篇论文,并在由卫生部委托,贵阳中医学院与湖北中医学院共同主办的“全国伤寒师资班”,培养了伤寒教学、临床和科研骨干人才。

袁氏早在30年代就开始了他的中医教育生涯,曾受聘于“国医研究所”,讲授《伤寒论》和《温病学》。1958年,袁氏作为贵阳市卫生局副局长,亲自组织了两年制西医离职学习中医班和两年制在职西医学习中医班,并讲授过《中医学概论》、《中医内科》、《伤寒论》、《金匮要略》、《温病学》等多门课程。1965年贵阳中医学院建立,袁氏从担任副院长起,直至院长、名誉院长,为中医后继人才的培养倾注了全部精力。

袁氏治学严谨,执教认真,深入浅出,举一反三,突出辨证论治思想,教学效果良好。在教材建设方面,主张编写教材应达到对学生晓之以理,平正通达,理论联系实际,简明扼要,学以致用。他还强调,教学质量的提高,关键在于有一支高素质的师资队伍,教师要提高理论水平,必须加强临床锻炼,否则不可能把中医这门实践科学讲得生动活泼。袁氏身体力行,于繁忙的医疗、行政、社会工作之外,还亲自参加教学和培养教师工作,1980年以来,还指导过五届伤寒专业硕士研究生。袁氏执教50余年,学生数以千计,遍布全国各省,他们之中不少人已成为中医医疗、教学、科研及行政部门的骨干力量。

袁氏为全国著名的伤寒学家,对《伤寒论》的研究造诣至深。他从《伤寒论》的版本情况,注家特点,注本优劣进行深入细致的考证,对通行版本中的文字错、讹提出了自己的看法。袁氏对于《伤寒论》的成就和贡献进行了概括和归纳,认为:《伤寒论》奠定了六经辨证论治的基础,继承了《内经》六经分证的基本理论,提出了较完整的六经辨证体系和汗、吐、下、和、温、清、补、消八法;《伤寒论》理法方药比较完善,以条文形式对外感疾病的证候加以概括,辨证有纲领,立法有依据,方药有法则,有效地指导对外感疾病及其他杂病的辨证论治;《伤寒论》总结了汉代以前的医疗经验和有效方剂并卓有成效地加以发展,其中许多方剂至今仍然行之有效,对方剂的发展有突出的贡献;《伤寒论》对温病学的形成和发展有着功不可没的启迪作用。

袁氏认为,六经是《伤寒论》的核心,《伤寒论》之六经既源于《内经》而又高于《内经》,它是张仲景继承了《内经》的理论及自己的临证实践而加以创造性的发展,写出的理论联系实际的宏篇巨著。袁氏总结六经辨证中应注意七要,即一要明确主证;二要辨明病因;三要确定病位;四要明析病机;五要判断属性;六要明了兼变;七要明其病势。这样才能做到辨证准确,才能有助于立法处方。袁氏又从六经与经络、脏腑、气化、阶段、证候群等方面对六经的实质进行探讨,认为以六经证候分类为主,结合脏腑经络气化等理论来分析和认识六经,这样既概括生理功能,又概括病理变化,从辨证论治的角度出发,才是比较好的研究方法。

第一卷411袁氏总结《伤寒论》中制方用药之精妙,全在于“知机识证,活方活法”,数千年来用之不衰,能应万变之疾,其妙谛原在于此。所谓“知机识证”即指详审病机,明确辨证,而“活方活法”是指定法制方、依证而变、法变方亦变。仲景制方用药的特点是:首别表里寒热,针对病性用药;次视体质差异及邪之多寡;再视病情而权衡轻重缓急;配伍精当,药尽其能。仲景用方之妙,惟在用法,所谓“方有成局”、“法胜于方”,《伤寒论》113方,却有397法,足见方不及法。

《伤寒论》中的厥阴篇,历来是争议较大之章节。袁氏精研细究,参前贤论点,融个人体会,提出自己的见解,认为厥阴病之存在是毋容质疑的。其因一为流传本均有六经,二是厥阴病提纲为上热下寒,寒热错杂的证候性质,厥热胜复是其病机表现,厥热时间只是比拟,不能借对日数的错误理解来否定厥热胜复,进一步否定厥阴病。至于厥阴病提纲,袁氏除同意多数注家所认定的326条以外,他认为337条可作为厥阴病提纲之一,以补326条之不足。厥阴病是外感疾病发展过程的最后阶段,其证候性质是寒热错杂,厥热胜复(阴阳胜复)。厥阴病的基本证型有四,即寒热错杂证,厥热胜复证,厥逆证,下利呕哕证。因厥阴是六经传变的最后一经,邪正斗争达最后阶段,变化较为复杂,所以治疗原则是随证变法。寒者宜温,热者宜清,寒热错杂,虚实互呈者,则宜寒温并用,虚实兼顾,既注意扶阳,也要注意救阴。总之,在《伤寒论》厥阴篇的研究中,应立足辨证论治,深入细致地剖析厥阴条文,方可领会仲景之旨。

袁氏不仅是伤寒学家,而且是一位临床学家,他广览古今名著验案,与今之西学汇通,采古之良方良法,治今病加减化裁,疗效称著,认为要用好经方,其要有五:其一是紧抓主证,明确病机,以主证为辨证关键,藉此明病机,方可立法遣方用药;其二是分析兼证,灵活加减,据证损益如法,剂量加减适度,方可施治中的;其三是权衡邪正,虚实分明,目的是促使阴阳平衡,病情向愈;其四是标本缓急,治有先后,特别对重危证的诊治,须果断处置,以免贻误病机;其五是熟识药性,煎服遵法,临证当予重视,方可见效。袁氏临证善以经方治疗重证。如他用炙甘草汤治疗脉结代心动悸,即取君药炙甘草有通经复脉之功,用量多在18克以上,配以益气通阳,滋阴养血宁心之品,疗效显著;用大柴胡汤治疗胆系感染、胆石症、黄疸、胰腺炎、阑尾炎、肠梗阻、痢疾等病;用当归四逆汤治疗血虚寒凝所致的腰腿痛、闭经、痛经、不孕、血栓闭塞性脉管炎、雷诺氏病等。此外,他用桂枝附子汤治疗胸痹心痛,四逆散治疗痿干姜芩连人参汤治疗慢性结肠炎都取得较好的效果。

袁氏临证以治疗冠心病、中风等疾病见长。他对冠心病的病机和辨证论治有独到的见解,认为该病的病机不越三条:即心阳不足,心血瘀阻;脾虚生痰,阻遏心阳;肝肾阴虚,痰瘀交阻。

三者相互影响,层层相因,导致冠心病的发生与发展,概而言之,冠心病的病机核心是胸阳式微,阴邪搏结。袁氏正是根据这一病机特点,经数十年精心研制的名方“冠心通络疏郁丸”治疗冠心病取得卓著的疗效。袁氏认为中风的病机中,内风是决定性的因素,外风仅是个别的诱发因素,以内风引起者为多见。这种以内风立论去认识与研究中风的病因病机,对认识中风的本质及指导临床治疗有积极的意义。对于中风的治疗原则,主张以潜镇摄纳为主,并用熄风、化痰、通络、滋阴降火之剂以治,具体分为轻证、重证、后遗证三阶段,临床据证而辨,随后遣方用药。

袁氏在治学上强调“专一精思”,认为“学医贵在刻苦精研,临证善思,要多临床,于成败中不断总结经验教训,才能得到提高”。他总结出“为医十要”,即:一要深究医经,力倡继承发扬;二要精勤博览,广集古今诸贤所长;三要学以致用,重视临床实效;四要在审疾问病中,重视辨第一卷412证论治;五要论治灵活,尊古而不泥古;六须治病求本,注意分清标本缓急;七当注重整体观念,重视脾胃升降作用;八在遣方用药时,力求精炼平正;九须防微杜渐,重治未然之疾;十要中西结合,重在融会贯通。

袁氏认为“德医俱重,方为人师”,他为人谦虚、诚恳,生性耿直乐观,是深受大家敬重的良师益友。

学术精华

一、研究伤寒层层深入探奥旨

袁氏十分崇尚《伤寒论》,反复研究六十载,认为这部经典是一部阐述多种外感疾病的专书,是我国第一部理法方药比较完善、理论联系实际的古代医学著作,它不仅一直指导着我国历代医家的临证治疗,而且从唐宋以来,其影响远远超出我国,流传到日本、朝鲜等国。

(一)溯源流明版本仲景《伤寒杂病论》原书共十六卷,是论述外感疾病和内科杂病的专著。仲景原序名为《伤寒卒病论集原序》,根据考证“卒”实为“杂”字之误,是传抄和简笔造成的笔误,自序中已明确写出“为伤寒杂病论合十六卷”可以证明。约成书于公元3世纪初(公元200~210年),此正当三国时期,由于封建割据,战争频繁,以致原著散失不全。但据《古今图书集成·医部全录》所载,按古今医统,仲景有弟子卫沈、杜度,均有著作,名著当时,应该说张仲景的著作是流传下来的,不过当时没有印刷工具,只能辗转传抄,兼之秘不外传,故流传不广,也是散失不全的原因。后来经过西晋的王叔和将原书的伤寒部分进行搜集整理,名为《伤寒论》,才流传至今。王叔和因为整理编次了《伤寒论》,也受到后世医家的一些责难,但《伤寒论》得到流传下来,其功是不可没的,且仲景著书至王叔和搜集整理仅80年左右,原书真面貌不致有大的改变。根据《伤寒论辑义》的考证,隋《经籍志》记有张仲景方十五卷,而无伤寒论之目。至新唐《艺文志》则记有王叔和张仲景方十五卷,伤寒卒病论十卷,可见“杂”字误为“卒”字,由来已久。故后世有的医家如喻嘉言、钱潢有《卒病论》已亡,不可复睹之误解。对《杂病论》即今之《金匮要略》亦有误解,柯韵伯亦有凡《伤寒论》条文中不贯伤寒者,皆是杂病之论。唐初孙思邈(公元581~682年)所著《千金方》,称江南诸师,秘仲景伤寒方法不传,到孙思邈的晚年,才搜集编入他的《千金翼方》三十卷之中。隋《经籍志注》记载《梁七录》云:“张仲景辨伤寒十卷亡”,考仲景自序所称为十六卷,尚缺少六卷。说明隋《经籍志》所称的“张仲景辨伤寒论十卷亡”,实际上并未散失,不过已经说明《伤寒论》十卷,《杂病论》六卷,分别流传于当时医家的手中,然距张仲景著书及王叔和整理已经300多年了。唐代王焘所著《外台秘要》四十卷(公元752年),亦载有《伤寒论》十卷,王焘长期管理过当时的弘文馆图籍方书,因而有机会广泛阅读晋唐以来的大量医学书籍,《外第一卷413台秘要》所引同今所流传《伤寒论》十卷本,基本上是符合的,这就说明《伤寒论》十卷已经保存下来了,不过《外台秘要》所引《伤寒论》的方剂和条文有一些出入罢了。如桂枝汤在第二卷中,葛根汤、麻黄汤、小柴胡汤、小建中汤在第三卷中……他共分为十八卷,前十卷大概与今本《伤寒论》没有大的异同,后八卷则多为杂病部分,与现在所流传的《金匮要略》大不相同,故也称为唐旧本。到了宋代经过高保衡、孙奇、林亿等通过当时封建王朝的力量,加以校正,因为这时已经发明印刷术,得以重新刻版印行,称为宋版。仍把《伤寒论》全书分为十卷。根据林亿等校订的序文中说:“以为百病之急,无急于伤寒,今先校订张仲景伤寒论十卷,总二十二篇。证外合三百九十七法,除重复,定有一百一十二方。今请颁行”。考宋版本完成于公元1065年,距仲景虽800多年,仍属新唐《艺文志》所记录的《伤寒卒病论十卷》、《梁七录》所记的“张仲景辨伤寒十卷亡”之数,则王叔和整理编次的《伤寒论》是已经流传下来的。宋版本后来已不见,仅存有明赵开美氏的复刻本,高保衡等宋版治平本虽然是赵开美复刻的,但是依照原书复制的,可能是治平本的真面目。后来又经一些医家的考证,《伤寒论辑义》引证“明洪武中,芗溪黄氏作伤寒类证辨惑曰:仲景之书,六经至劳复而已,其间具三百九十七法,一百一十二方,纤悉具备,有条而不紊也。辨脉法、平脉法、伤寒例三篇,叔和采摭群书,附以己意,虽间有仲景说,实三百九十七法之外者也。又痉湿种一篇,出《金匮要略》,叔和虑其证与伤寒相似,故编入六经之左。又有汗吐下可不可并汗吐下后证,叔和重集于篇末,此六经中,仓卒寻检易见也。今一以仲景书为正,其非仲景之书者,悉去之,庶使真伪不分,要理不繁,易于学者也。”所以后来方有执、喻昌、柯琴等均宗其说。现在通行版本,都已去掉了辨脉、平脉、伤寒例、辨痉湿脉证等前四篇,以及辨不可发汗病脉证并治以易、差后病脉证等十篇。这就是现在通行版本,可以说,仲景《伤寒论》六经辨证论治的精华部分,基本上集中于这十篇里面,为历代医家所珍视。

这就是《伤寒论》的流传以及宋版本的形成概况。

关于张仲景《伤寒杂病论》的杂病部分,后来整理为《金匮要略》一书。据较为明显的考证是宋孙奇、林亿等校《金匮玉函要略方论》的原序说:“王洙(宋仁宗时翰林学士)在馆阁日,于蠹简中得仲景金匮玉函要略方三卷,上则辨伤寒,中则论杂病,下则载其方并疗妇人。”孙奇等序中又说:“以其伤寒文多节略,故断自杂病以下,终于饮食禁忌,凡二十五篇,除重复合二百六十二方,勒成上中下三卷,依旧名曰:《金匮方论》。”因而与《伤寒论》同时刊行,即现在的《金匮要略》,因为它是一个节略本,林亿等曾以《千金》、《外台》的一些方剂补入,是否杂病部分的旧观,就难下定论了。

其次,另有一种《伤寒论》别本,称为《金匮玉函经》,它同《金匮要略》并不是一本书,也有许多与《伤寒论》不同的地方,也分为十篇,但已摘抄掺入《千金方》及《千金翼方》的内容,虽然已经宋代高保衡、孙奇、林亿等校刻刊行,但孙思邈是隋末唐初人(公元581~682年,隋开皇元年~唐永淳元年),应该说是孙思邈之后才搜集成书,它既不是《伤寒杂病论》,也不是上述的《金匮玉函要略方论》,是必须明确的。

此外,近数十年来还出现一些版本,所谓的“古本伤寒论”。如湖南刘的《古本伤寒杂病论》,日本出现的《古本康平伤寒论》,四川廖平的《伤寒古今订补》等,已经通过许多人的考证,并非所谓的“古本伤寒论”,有的还涉及迷信,属于伪造,并不比宋本为古,不过为取信于人而编选出来的,不能算为正式版本,现在已经基本上没有流传了。

现在通行的版本有两种:一是上述的明代赵开美复刻宋镌治平本(1056年),一是金代成第一卷414无己著《注解伤寒论》本(公元1144年),仍为十卷二十二篇,称为成注本。成注本经明代嘉靖间汪济川校刊,因经过几次翻印,有一些错简错字。还有一种医统本,也就是成无己的《注解伤寒论》,经过明朝徐刊,内容和“汪刊本”基本相同。

(二)论贡献述发展袁氏认为《伤寒论》的成就和贡献,概括起来有下述四点:1定了六经辨证论治的基础:张仲景继承了《内经》的理论,并根据《素问·热论》六经分证的基本理论,创造性地把外感疾病错综复杂的证候及邪正斗争的演变加以总结,提出较完整的六经辨证体系。对于外感疾病的发生、发展和辨证论治,提出了理论联系实际的辨证纲领和具体的治疗方法。他运用了《内经》以来的脏腑、经络、病因病机的学说和理论,把前人诊断、治疗等方面有机地联系在一起,还运用汗、吐、下、和、温、清、补、消的八法,奠定了六经辨证的基础。这得到了中医界一致的看法。

2法方药比较完善,具体指导临证治疗:《伤寒论》以六经(太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴)为辨证的纲领,他以条文形式,对外感疾病的证候加以概括。如三阳证多属热证、实证,三阴证多属寒证、虚证,其中并有表里的变化,传变与合病并病的规律,具体指导立法、处方、用药,并根据证候改变,随证加减变法。其治疗方法既有定法,亦有活法和变法。《伤寒论》号称三百九十七法,一百一十三方,应用的药物计82种,方剂的组织配伍,均有一定法度,既精简又严谨,其辨证有纲领,立法有依据,方药有法则,便于掌握,临床行之有效,比较严密而系统地将理、法、方、药联贯起来,有效地指导着对外感疾病及其他杂病的辨证论治。故后人称为“医方之祖”,为习医者必读之书。

3结了许多有效方剂:据最近出版的《中国医学史》上谈到“居延汉简中关于医药方剂的记载,特别是武威出土的汉代医药简牍中的医方,都是实地反映了汉代方剂学发展的水平。”马王堆三号汉墓出土的《五十二病方》涉及疾病100多种医方280多个,从以上两书看,几乎全是复方,但辨证施治的原则都还在初期阶段。从医方的组成可以看出,复方配伍已成为当时临证治疗上的普遍方法。从单味药到复方,到有理论指导的复方组成和广泛应用,无疑是临证医学发展中的一个很大进步。张仲景《伤寒杂病论》正是在无数医家广泛实践的基础上总结出来的。从这些出土文物的考证来看,张仲景总结了汉代以前的医疗经验和有效方剂,确立辨证论治的原则,经过1700多年长期广泛的临证应用,许多方剂至今仍然行之有效,不愧为医方之鼻祖,对后世影响很大,对方剂的发展贡献更是突出。许多运用《伤寒论》的理法方药的医案是举不胜举的,现在中西医结合治疗研究出的一些成果,也从其中汲取了不少有效方剂和有益的治疗方法。如小青龙汤治疗慢性支气管炎,白虎汤治疗乙型脑炎,四逆汤抢救严重心力衰竭,而且做成四逆注射液,应用大陷胸汤、大承气汤、大柴胡汤等治疗急性胰腺炎、胆囊炎、肠梗阻等急腹症均有很好的疗效。由此可见仲景所总结这些方剂,有效地指导了临床,其影响久远深长。

4温病辨证论治的形成,有很大的启发作用:后世医家在《伤寒论》的基础上,经千余年的发展,至明清时代形成了温病学。袁氏认为,《伤寒论》六经辨证论治理论体系启迪了《温病学》的发展,温病本身就属于广义伤寒之范畴,《伤寒论》中对温病是有论述的,如原文第6条的风温为病,栀子豉汤证,白虎、白虎加参汤证,黄芩汤证,大柴胡汤证,黄连阿胶汤证,竹叶石膏第一卷415汤证,火邪伤阴证等等,不过是详于寒,略于温而已。随着临床实践的发展,至清代1000余年之久,形成了温病学说的卫气营血辨证与三焦辨证,就理论体系而言,受《伤寒论》的影响较大,如伤寒病邪由表入里,由太阳而阳明,而少阳,而三阴,而温病则由卫及气,及营及血,由上焦而中焦,而下焦,均为邪气渐次深入;寒邪伤阳,温邪伤阴,由浅入深的辨证论治方法则一,但在温病的性质上、辨证诊断上,如温病之不恶寒,口渴脉数,诊法上的察舌验齿,斑疹、白疒立口、温邪致病的不同证候,兼证,治法上的辛凉解表、清气、凉血、开窍、熄风、芳化、利湿、滋阴清热等等方面都大大扩展、补充和丰富了《伤寒论》治疗温病的内容。所以说《伤寒论》对《温病学》的形成与发展起了承先启后的重要作用,二者是为统一体,又有寒温的不同侧重。袁氏明伤寒与温病之真谛,这一观点是客观的、公允的。

(三)究六经识本质袁氏认为《伤寒论》以六经为多种外感疾病辨证论治的纲领,它是指导辨证论治的理论核心,六经的学说来源于《素问》、《灵枢》,渊源已久,对六经的涵义与解释,并不完全一致的。故对《伤寒论》六经辨证的“六经”的涵义有着不同的看法。

1经的来源:袁氏指出仲景《伤寒杂病论》说“撰用素问九卷、八十一难、阴阳大论、胎胪药录,并平脉辨证,为《伤寒杂病论》,合十六卷”。张仲景继承了古代《内经》的理论以及当代和自己的临证实践而加以创造性的发展,写出理论联系实际的六经辨证论治的宏篇巨著,对中医学的发展做出了卓越的贡献。他认为以“六经”为辨证论治的纲领,并非是没有根据的凭空创造,而是源于《内经》。《内经》谈到三阳三阴六经的地方很多,其理论是互相渗透,互相联系的,不能孤立地绝对地看这个问题。如《素问·阴阳离合论篇第六》就谈到了三阴三阳之离合,这是三阳三阴开、合、枢理论的根据,并非不牵涉经脉,而且多论述足经,此原文之义,十分明显,不能舍去经脉不谈,仅就三阳三阴的开、合、枢立论,当结合起来分析才能全面。柯韵伯的《伤寒论翼》,认为六经“是分六区地面,所赅甚广,虽以脉为经络,而不专在经络上立说。”太阳为开,是三阳之藩篱,主表,外邪从阳经传入,必先见太阳证状,而后传阳明或少阳。阳明以胃家实为提纲,属三阳之里实证,故阳明为合。少阳为阳枢,故以口苦咽干目眩为提纲,三阴皆主里,但外者为阳,内者为阴,三阴以少阴为枢,故直中之邪,从阴经传入,多先见少阴证状,然后传及太阴厥阴,故三阴以太阴为开,厥阴为合。其他《内经》谈到三阳三阴和经络学说的章节还多,不一一列举。这就足以说明仲景六经辨证的六经是渊源于《内经》理论的。

《伤寒论》六经辨证最明显的来源是《素问·热论》的六经分证,不过已经有进一步的充实发展和提高,二者在内容上已大不相同。《素问·热论》中的六经分证,比较简略,日传一经,只论述六经的实证、热证,未论及六经的虚证、寒证,变化仅仅提及两感,治疗方法仅简单提及汗、下两法,很不全面,很不具体。《伤寒论》的六经辨证则概括了脏腑经络气血的生理功能和病理变化,对邪正消长所出现证候有了分析、综合,对虚实的变化、寒热的趋向、表理之出入,虽然仍以三阳证三阴证概括之,但已形成理法方药比较完整的六经辨证论治体系,使诊断有依据,辨证有纲领,论治有准则。同时,奠定了八纲辨证的基础。《伤寒论》的六经辨证三阳三阴次序的排列,与《素问·热论》虽然相同,但日传一经之说,从传变条文如第4条:“伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。”第5条:“伤寒二三日,阳明少阳证不见者,为不传也。”271条:“伤寒三日,少阳脉小者,欲已也。”270条:“伤寒三日,三阳为尽,三阴当第一卷416受邪,其人反能食而不呕,此为三阴不受邪也。”从以上各条来看,则否定了以日递传之论,更加重视以辨证为依据。热论的六经形证,大部分和《伤寒论》六经主证大致接近。袁氏从学术渊源上既看到《素问·热论》中六经分证的特点,又看到《伤寒论》六经辨证与之相似和不同之处,二者的主要症状是比较接近,可以看出《伤寒论》的六经辨证是来源《素问·热论》的六经分证。

但张仲景已进一步发展了这个理论。

2代医家对《伤寒论》六经的认识:历代医家对《伤寒论》进行注释者不下数百家,近年来散见各种书刊的讨论文章不少,对于《伤寒论》六经的讨论也不少,认识各有不同,难求划一,但各有发挥,为我们研究这个问题提供了宝贵的资料。

(1)六经与经络:脏腑经络学说是中医学重要基本理论之一,它已影响和渗透到整个中医学当中,《伤寒论》的六经证候虽不局限于经络,然从六经的病证来看,同脏腑经络有着密切的联系。从经络病理反应来看:足太阳经受邪,则见头项强,腰脊痛等证。足阳明经起于鼻梁凹陷处两侧,络于目,并从缺盆下行经胸腹,行于人体之前面。故阳明经受邪,则见目痛、鼻干、腹满疼痛等证。足少阳经起于目外眦,上抵头角,下耳后,入耳中,并从缺盆下行胸胁,行于人体侧面。故少阳经受邪,可见耳聋目赤、胸胁苦满等证。三阴病属里证,其经络所反应的证候,虽然不象三阳经那样显著,但其出现的某些证候,亦有反映,如太阴病的腹满痛;少阴病的咽痛咽干;厥阴病的头顶痛等,可以说明都和三阴经络循行部位有关。从《伤寒论》的原条文中与经络有明显关系的也不少,如24条:“太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈。”142条:“太阳与少阴并病,头项强痛,或眩冒,时如结胸,心下痞硬者,当刺大椎第一间,肺俞,慎不可发汗,发汗则谵语,脉弦,五日谵语不止,当刺期门。”其它条文还有,在此不一一列举,都是按有关的经络循行以针刺进行治疗的。尤其明显的124条的蓄血证,直接提出“所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也,抵当汤主之。”指的就是足太阳经脉发病,未愈而循足太阳经入里,传及膀胱本腑,经腑的关系十分清楚,但不少情况仅据经络来解释则难于阐明其生理病理变化。但六经与经络仍然是有一定关系的。

(2)六经与脏腑:袁氏认为,六经与脏腑经络关系十分密切,脏腑经络又有表里关系,十二经根源于脏腑,各络于肢节,运行于全身,它是人体不可分割的整体。六经证候的产生,是脏腑经络病理变化的反映,所以六经辨证不能脱离这些有机联系。在疾病的进展中,各经病变常会累及所系的脏腑,而出现脏腑的证候,如膀胱为太阳之腑,太阳经病不解,传入于腑,影响膀胱气化功能,以致水气内停,可见小便不利,小腹里急,渴欲饮水等证。胃与大肠为阳明之腑,胃肠燥热,腑气不通,就会出现腹满疼痛,拒按,便秘等证。但为少阳之腑,胆热上逆,则有口苦、咽干、目眩等证。又如太阴病脾阳不振,寒湿不化,则有腹满而吐,腹痛自利等证。少阴病心肾虚衰,气血不足,则有脉微细,但欲寐等证。厥阴病寒热错杂,肝气上逆,则有气上撞心等证。

这些都是脏腑机能的病变,也说明六经与脏腑是分不开的。从生理上来看,脏腑之间,通过互相络属形成其表里协调关系。在整个六经辨证论治的过程中,从上面所述,在病理的关系上也是密切的。如太阳病可以循经入腑,亦可因心肾虚衰或治疗失当而转成心肾阳虚的病证,如64条:“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。”此为太阳病过汗,损伤心阳的证治,由太阳而累及少阴心。又如69条“发汗,若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之。”此为汗下后,阴阳俱虚,累及少阴肾的证治。又如太阴阳明脾胃的表里关系,不论是生理或病理都是很密切的。说明脏腑经络的互相络属及其表里关系在病理方面的反映,是我第一卷417们研究《伤寒论》六经的一个特别重要方面。

(3)六经与气化:袁氏认为气化学说来源于《内经》,尤其是《六微旨大论》的“本标中气”古人引用来解释《伤寒论》的六经,也是阐述六经生理病理变化的一方面。气化是指风、寒、暑、湿、燥、火六气的变化,属于五运六气的范围,是说明四时气候的变化的。因人与天地相应,故引用来说明脏腑功能的变化。如《素问·天元纪大论篇》仅有“寒暑燥湿风火,天之阴阳也,三阴三阳,上奉之。木火土金水,地之阴阳也,生长化收藏,下应之。”并未言及人之六经,到后世有的注家,应用“本标中气”来解释《伤寒论》的六经,就是所说的六经气化学说。当然《内经》早就把六气配合脏腑来阐述病因病机,也就是六经气化学说的依据。根据《六微旨大论》说:“少阳之上,火气治之,中见厥阴;阳明之上,燥气治之,中见太阴;太阳之上,寒气治之,中见少阴;厥阴之上,风气治之,中见少阳;少阴之上,热气治之,中见太阳;太阴之上,湿气治之,中见阳明,所谓本也。本之下,中之见也。见之下,气之标也。本标不同,气应异象。”陈修园称为“上中下本标中气图”,在其下注云:“六经之气以风寒热湿火燥为本,三阴三阳为标,本标之中见者为中气。中气如少阳厥阴为表里,阳明太阴为表里,太阳少阴为表里。表里相通,则彼此互为中气。义出六微旨大论。”明之张景岳则早已将“本标中气图”推衍为“脏腑应天本标中气图”以脏腑为本居里,十二经为标居表,表里相络者为中气居中,因十二经及脏腑是互相络属,互为表里的,如足太阳膀胱经络于肾,足少阴肾经络于膀胱,其它仿此。并根据《素问·至真要大论》“少阳太阴从本,少阴太阳从本从标,阳明厥阴不从标本,从乎中也。”作为六经脏腑经络病机变化和治疗原则的总概括。袁氏认为,如果单以气化学说来解释六经,也是不全面的,必须结合脏腑经络,还要结合六经证候分类等才能比较全面地来解释六经。《伤寒论讲义》(重订本)在“六经与脏腑经络的关系”中说“六经就联系着整个五脏六腑,它们之间有着不可分割的相互关系。气化,又是脏腑经络生理或病理的现象。也就是说,气化离开了脏腑经络,就失去了物质基础;脏腑经络离开了气化就反映不出其功能活动。因此脏腑、经络、气化三者之间,是息息相关的,不能孤立或片面地强调一面来解释六经的实质,而是必须联系起来认识的。”袁氏的这种看法是符合中医理论的和比较全面的。

除了上述用脏腑、经络、气化来解释《伤寒论》的六经外,还有以部位、阶段、证候群等来解释的。所谓部位是以皮肤、肌肉躯壳、脏腑来区分,如明之方中行说:“风寒之着人,必以皮肤当之,皮肤在躯壳之外,故曰表,表合太阳足膀胱经;阳明者,风寒之邪过皮肤而又进,接皮肤者肌肉也,肌肉居五合之中,为躯壳之正,内与阳明足胃经合也;少阳者,邪过皮肤而又进,则又到躯壳之内,脏腑之外,所谓半表半里者,少阳足胆经之合也。”有的将病位与证候性质结合起来认识,如日人喜多村说:“本论所谓三阴三阳,所以标病位也。阳刚阴柔,阳动阴静,阳热阴寒,阳实阴虚,是即常理。凡病属阳、属热、属实者谓之三阳,属阴、属寒、属虚者谓之三阴。细而析之,则邪在表而热实者太阳也,邪在半表半里而热实者少阳也。邪入胃而热实者阳明也。又邪在表而虚寒者少阴也,邪在半表半里而虚寒者厥阴者也。邪入胃而热实者阳明也。”按这样区分表、半表半里、里三部,结合八纲来分析,是比较有见地的。但它是简单的概括,若单纯用它来解释《伤寒论》的六经,脱离开脏腑、经络、气化等中医的基本理论,是只能代表一个侧面,而不能全面认识六经的实质。如用表、中、里来分三阳还好理解,到了三阴,就难说明问题了。

关于以阶段来解释的,则以近贤为多,如胡友梅曰:“伤寒的六经,系病程划分的标。按病症发生,其过程普遍分为潜伏、前驱、增进、极进、稽留、减退、恢复各期。伤寒论之六经,当即六第一卷418个时期。前三期叫太阳、阳明、少阳,与前驱、增进、极进期为近;后三期叫做太阴、少阴、厥阴,与极进、稽留、减退稍同。”又欧阳曰:“伤寒论以各种证状之发展情况,与表现不同,从其中找出一定规律以辨别疾病类型,亦可称之为六个阶段。太阳主表,代表一切热性病之初期,即疾病前驱阶段;少阳主半表半里,代表体力与病邪作斗争发生之寒热往来证状,即疾病进行阶段;阳明主里,代表肠胃燥结,引起高热自汗等证,即疾病进行另一阶段;由于疾病继续进行,机体病理调节功能不足,逐渐转入衰退阶段,太阴代表消化机能衰弱,少阴代表心脏与全身机能衰弱,厥阴代表机体抵抗力与疾病作最后挣扎,发生寒热错杂等证。”袁氏认为这种按病程来划分阶段,也涉及表、中、里之部位及脏腑、病情等,在某些程度上可以解释,但如果把六经的先后次序,固定为疾病发展的六个阶段,那就与临床实际不符合了。

因伤寒论六经病变不是衔接的,其传变程序本无一定规律,不但有传有不传,即使是传变,也非必然按照六经的顺序,从太阳而至厥阴的。因此伤寒六经不能固定为六个先后顺序的阶段。

近代医家提出以“证候群”来解释,认为《伤寒论》六经为六个证候群。袁氏认为,这在古人早有以方类证,以证系方的论述,如柯韵伯、徐灵胎都是著名的注家,如桂枝汤证、麻黄汤证、蓄水证、蓄血证、痞证、白虎汤证等等,是以辨证论治为主。“证”即证候,是综合了诊断资料反映疾病在某种情况邪正斗争在某一阶段上的证候性质,它已概括了脏腑、经络、病因病机、病位、阶段、证候群等的基本理论。如伤寒(表实)、中风(表虚)、寒证、热证等等,证候群的解释能够比较具体地指导临证实践,是比较合理的,应同脏腑、经络、气化等理论结合起来,则更为全面。

上述观点,不论从经络、脏腑、气化、阶段、证候群等方面来探讨六经的实质,从各个方面提出了丰富而有益的见解,都是对我们研究《伤寒论》提供了宝贵的资料和线索,虽然对六经的实质认识问题,议论纷纭,见解不一,但各有所据,各有发挥,对研究六经的实质也是有帮助的。

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